ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΕΦΑΛΗΣ

Συνήθως παρατηρούνται σε τυχαία εξέταση για άλλο λόγο. Αν ο ασθενής παρουσιάζει συμπτωματολογία είναι αυτή της αίσθησης πληρότητας του αυτιού. Ανάμεσα στις εξοστώσεις και το τύμπανο μπορεί να συσσωρεύονται κυψελίδα ή επιθήλια δέρματος που καθηλώνουν εν μέρει την τυμπανική μεμβράνη, προκαλώντας αίσθημα πληρότητας ή εξωτερικές ωτίτιδες. Η έντονη απόφραξη του έξω ακουστικού πόρου ενδέχεται να προκαλέσει βαρηκοΐα, ενώ η απομάκρυνση των εκκρίσεων πίσω από τις εξοστώσεις καθίσταται πολύ δύσκολη.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, προτείνεται η χειρουργική αφαίρεση. Είναι μια σχετικά εύκολη επέμβαση που γίνεται μέσα από το αυτί και μπορεί να πραγματοποιηθεί ακόμα και με τοπική αναισθησία ή μέθη. Η επέμβαση ενδέχεται να γίνει ταυτόχρονα και στα δύο αυτιά αν και ο ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει ότι μετά το πέρας της επέμβασης, το αυτί πωματίζεται με απορροφήσιμο υλικό.

Οστέωμα: Καλοήθης όγκος των οστών που αναπτύσσεται σε διάφορα σημεία του σώματος. Στο αυτί αναπτύσσεται στην είσοδο του έξω ακουστικού πόρου και ενδέχεται να τον αποφράξει.

Μόνος τρόπος αντιμετώπισής του είναι η χειρουργική αφαίρεση. Η τομή για την επέμβαση γίνεται είτε πίσω, είτε μέσα από το αυτί. Η επέμβαση δεν είναι γενικά απαιτητική, επειδή όμως πρόκειται για όγκο πρέπει οπωσδήποτε να γίνει και επιμελής αφαίρεση της βάσης του οστεώματος. Το υλικό αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση.

Καρκίνος του αυτιού: Η συχνή έκθεση στον ήλιο σε συνδυασμό με την ευαισθησία του δέρματος, μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη καρκινωμάτων του πτερυγίου του αυτιού. Σπανιότερα, παρατηρείται η ανάπτυξη μελανωμάτων από προϋπάρχοντες σπίλους, καρκινώματα από τους ιδρωτοποιούς αδένες του δέρματος ή από τον ερεθισμό του δέρματος από πυώδη ωτόρροια επί εδάφους χρόνιας ωτίτιδας.

Ο ασθενής συνήθως προσέρχεται στον ιατρό γιατί παρατήρησε μια επίμονη βλάβη του δέρματος που δεν επουλώνεται με τη συνήθη περιποίηση. Σπανιότερα μπορεί να προσέλθει γιατί παρατήρησε διόγκωση στη γωνία της κάτω γνάθου που ίσως τελικά αποδειχθεί ότι πρόκειται για μεταστατικό λεμφαδένα. Η δερματική βλάβη είναι συνήθως πρόσφατη με διάρκεια ολίγων μηνών ή αναπτύσσεται στο έδαφος μιας χρόνιας αλλοίωσης, προκαλώντας αλλαγή στους χαρακτήρες της, το μέγεθος, την απόχρωση και την αιμορραγική διάθεση. Απαραίτητη είναι η εξέταση από έναν δερματολόγο.

Κατά την κλινική εξέταση θα πρέπει να εκτιμηθεί το μέγεθος της βλάβης και να αναζητηθούν ψηλαφητοί λεμφαδένες συνήθως στη γωνία της κάτω γνάθου ή μπροστά από το αυτί. Σε εκτεταμένες βλάβες απαραίτητη είναι και η απεικονιστική μελέτη με αξονική και μαγνητική τομογραφία, προκειμένου να διαπιστωθεί διήθηση παρακείμενων ιστών, διήθηση του οστού της μαστοειδούς απόφυσης και να μελετηθούν καλύτερα οι επιχώριοι λεμφαδένες. Εάν δε διαπιστωθούν διογκωμένοι λεμφαδένες ύποπτοι για μεταστατική νόσο στην απεικονιστική μελέτη, αλλά η υποψία για υποκλινική λεμφαδενική επέκταση είναι έντονη, τότε μπορεί να επισημανθεί ο φρουρός λεμφαδένας (sentinel node). Ο φρουρός λεμφαδένας θα είναι ο πρώτος που θα υποστεί την λεμφαδενική επέκταση της νόσου, εφόσον αυτή είναι κακοήθης. Η έγχυση χρωστικής ή ραδιενεργού ουσίας στην παρυφή της δερματικής αλλοίωσης ακολουθείται από πρόσληψη της ουσίας από τον λεμφαδένα και καθιστά δυνατή την προεγχειρητική και διεγχειρητική ανίχνευσή του.

Δεν μπορεί να προγραμματισθεί μια μεγάλη και ίσως ακρωτηριαστική χειρουργική επέμβαση χωρίς να έχει προηγηθεί βιοψία και ιστολογική εξέταση. Όταν η βλάβη είναι μικρή και η αφαίρεσή πραγματοποιηθεί χωρίς να προκληθεί αισθητική επιβάρυνση, τότε μπορεί να υποτεθεί ότι η βλάβη είναι καρκινική και να γίνει απευθείας αφαίρεσή της επί υγιών ορίων. Κάτι τέτοιο, βέβαια, δεν είναι δυνατόν να ισχύσει στην περίπτωση καρκίνων, όπως το μελάνωμα, που η επέκτασή τους στους γύρω ιστούς είναι αρκετά μεγάλη, παρά τη μικρή ορατή βλάβη και η αντιμετώπισή τους απαιτεί γενναία χειρουργική αφαίρεση.

Με τη λήψη και της ιστολογικής εξέτασης ολοκληρώνεται η προεγχειρητική μελέτη και ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί για το εύρος της χειρουργικής επέμβασης που απαιτείται. Συγκεκριμένα, κρίνεται απαραίτητο να ενημερωθεί για το τμήμα του πτερυγίου του αυτιού που χρειάζεται να αφαιρεθεί, καθώς και αν πρόκειται να συναφαιρεθούν τμήμα του κροταφικού οστού (κροταφεκτομή), παρακείμενοι ιστοί, όπως η παρωτίδα ή να διενεργηθεί λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου. Σε πολλές περιπτώσεις είναι απαραίτητη και η συμβολή πλαστικού χειρουργού.

Η χειρουργική αφαίρεση είναι η κύρια θεραπεία για τον καρκίνο του αυτιού. Επικουρικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ακτινοθεραπεία και η χορήγηση ιντερφερόνης στην περίπτωση του μελανώματος.

Τυμπανικό και σφαγιτιδικό παραγαγγλίωμα: Τα παραγαγγλιώματα είναι αγγειοβριθείς όγκοι, νευρογενούς προέλευσης που ενδέχεται να παρουσιάζουν και ορμονική δραστηριότητα αν και σπάνια όταν εντοπίζονται στην κεφαλή και τον τράχηλο. Συνήθως είναι καλοήθεις όγκοι, χωρίς όμως να μπορεί να αποκλεισθεί και το ενδεχόμενο κακοήθειας. Αναπτύσσονται σε διάφορες θέσεις στην κεφαλή και τον τράχηλο και ίσως παρουσιάζουν πολλαπλούς εντοπισμούς στο ίδιο άτομο, ιδιαίτερα αν υπάρχει και κληρονομική προδιάθεση.

Η συμπτωματολογία τους οφείλεται κατά κύριο λόγο στην πίεση που ασκούν με την προοδευτική αύξηση του μεγέθους τους. Η πίεση αυτή μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφή οστικών δομών, παραλύσεις εγκεφαλικών νεύρων ή αποφράξεις μεγάλων αγγείων.

Το τυμπανικό και το σφαγιτιδικό παραγαγγλίωμα, glomus tympanicum και glomus jugularis αντίστοιχα, καταλαμβάνουν σχεδόν τον ίδιο ανατομικό χώρο και ως εκ τούτου εκδηλώνονται, αρχικά τουλάχιστον, με την ίδια συμπτωματολογία. Η αντιμετώπισή τους ωστόσο διαφέρει ριζικά.

Από τα πρώτα συμπτώματα που αναφέρει ο ασθενής είναι οι σφύζουσες μονόπλευρες εμβοές και ένα αίσθημα πληρότητας, «μπουκώματος», του αυτιού. Προοδευτικά, παρατηρείται απώλεια της ακοής, ενώ σε προχωρημένες περιπτώσεις σφαγιτιδικού παραγαγγλιώματος εκδηλώνονται συμπτώματα από παραλύσεις εγκεφαλικών νεύρων, όπως βράγχος φωνής, δυσκαταποσία κ.λπ.

Κατά την εξέταση του αυτιού με το μικροσκόπιο, θα γίνει αντιληπτή μια μάζα που καταλαμβάνει μεγάλο μέρος ή και όλη την τυμπανική κοιλότητα. Με προσεκτική εξέταση, μπορεί να παρατηρηθούν σφύξεις στην επιφάνεια της μάζας ενώ η απόχρωσή της μπορεί να είναι ζωηρό κόκκινο στην περίπτωση του tympanicum ή βαθύ σκούρο μπλε στην περίπτωση του jugularis. Η εγκατάσταση όλων αυτών των σημείων και συμπτωμάτων γίνεται σε βάθος χρόνου και δεν μπορεί να παρερμηνευθεί ως οξεία φλεγμονή του αυτιού.

Η υποψία του παραγαγγλιώματος θα πρέπει να οδηγήσει στην εκτέλεση αξονικής τομογραφίας με σκιαγραφικό. Η αξονική θα μας οδηγήσει σε μια καταρχήν επιβεβαίωση της διάγνωσης, αλλά και σε διάκριση μεταξύ tympanicum και jugularis. Η παρουσία ελεύθερης ροής του αίματος από το σιγμοειδή κόλπο προς την έσω σφαγίτιδα και η παρουσία οστικού κελύφους ανάμεσα στο βολβό της σφαγίτιδας και την υπό εξέταση μάζα, μάλλον αποκλείει το glomus jugularis. Η αξονική τομογραφία μπορεί να είναι και η μόνη εξέταση που απαιτείται για το glomus tympanicum, καθώς δε διαθέτει επίσημο τροφοφόρο αγγείο, ώστε να απαιτείται προεγχειρητική αγγειογραφία και εμβολισμός.

Επί υποψίας jugularis, η διερεύνηση θα πρέπει να συνεχισθεί με μαγνητική τομογραφία με χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας, που θα αποδώσει με μεγαλύτερη ακρίβεια τα όρια του όγκου και θα ανιχνεύσει τυχόν ενδοκρανιακή επέκτασή του. Θα ακολουθήσει κλασσική αγγειογραφία και ενδεχομένως εμβολισμός του όγκου αφού όμως έχει συζητηθεί και συμφωνηθεί με τον ασθενή η χειρουργική αφαίρεσή του. Εξάλλου, ο εμβολισμός πρέπει να προηγηθεί μόνο κατά ένα έως δύο 24ωρα της χειρουργικής επέμβασης. Ο εμβολισμός θα περιορίσει την αιμάτωση του όγκου και επομένως τις διαστάσεις του και την αιμορραγική του διάθεση κατά την επέμβαση.

Κύρια θεραπευτική μέθοδος αντιμετώπισης και για τα δύο παραγαγγλιώματα είναι η χειρουργική αφαίρεση. Στην περίπτωση του τυμπανικού παραγαγγλιώματος, τα πράγματα είναι συγκριτικά απλά. Η επέμβαση συνήθως περιορίζεται στο χώρο της τυμπανικής κοιλότητας και σπάνια απαιτείται η επέκτασή της στη μαστοειδή απόφυση. Βασικό μέλημα του χειρουργού είναι η πλήρης αφαίρεση του όγκου. Η παραμονή έστω και ίχνους νεοπλασματικού ιστού ενδέχεται να οδηγήσει σε υποτροπή. Το tympanicum μπορεί να επεκταθεί σε κολπώματα της τυμπανικής κοιλότητας, αλλά και μέσα στον κοχλία. Καλό είναι λοιπόν να ενημερώνεται ο ασθενής ότι μετά την επέμβαση μπορεί η ακοή του να επιδεινωθεί.

Η χειρουργική του σφαγιτιδικού παραγαγγλιώματος είναι ιδιαίτερα απαιτητική. Οι επιπτώσεις από την αφαίρεση του όγκου μπορεί να είναι σημαντικές για τον ασθενή κι οι επιπλοκές της επέμβασης, συχνά επικίνδυνες. Σε κάθε περίπτωση όμως, η χειρουργική αφαίρεση αποτελεί τη μόνη ριζική αντιμετώπιση για έναν όγκο που προοδευτικά αυξανόμενος σε μέγεθος θα γίνει απειλητικός ακόμα και για την ίδια τη ζωή του ασθενούς.

Ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί για την απώλεια της ακοής, την έστω και προσωρινή παράλυση του προσωπικού νεύρου καθώς και άλλων εγκεφαλικών νεύρων και τη διαρροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού που συνιστούν από αναπόφευκτες έως πιθανές επιπλοκές της χειρουργικής του σφαγιτιδικού παραγαγγλιώματος. Η ανάληψη της ευθύνης για μια τέτοια χειρουργική επέμβαση προϋποθέτει επαρκή εμπειρία στη χειρουργική κεφαλής και τραχήλου, καθώς και βάσης κρανίου, τη χρήση νευροπαρακολούθησης της εγκεφαλικής λειτουργίας και των εγκεφαλικών νεύρων, τη χρήση συστήματος πλοήγησης (navigator) κατά την επέμβαση και τη συνδρομή νευροχειρουργού σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Απαραίτητη, επίσης, κρίνεται η διανυκτέρευση τουλάχιστον, του ασθενούς στη μονάδα εντατικής θεραπείας, μετά το χειρουργείο.